Klassieker: medisch of cosmetisch in het PFC Clinic-arrest

Alleen handelingen met een medische noodzaak kunnen vrijgesteld plaatsvinden. Uit het PFC Clinic-arrest volgt dat het doel van de ingreep bepalend is, en hoe dat doel moet worden vastgesteld.

Een behandeling of ingreep die enkel voor cosmetische doeleinden wordt verricht valt niet onder de medische vrijstelling. Over de vraag wanneer een behandeling enkel cosmetisch dan wel medisch noodzakelijk is, bestond in de praktijk onduidelijkheid.

Arrest van het Hof van Justitie

Het Zweedse bedrijf PFC Clinic AB verrichtte cosmetische ingrepen zoals facelifts, borstlifts en oog-, oor- en neusoperaties, en daarnaast behandelingen zoals permanente ontharing en botox- en fillerbehandelingen. In een geding met de Zweedse fiscus over de btw-behandeling daarvan werd het Hof van Justitie EU gevraagd of de medische vrijstelling ook op die prestaties van toepassing is, en of een preventief of therapeutisch doel van invloed is op die beoordeling.

Het Hof oordeelt dat cosmetische ingrepen en behandelingen die de diagnose, de behandeling en de genezing van ziekten of gezondheidsproblemen tot doel hebben onder medische verzorging kunnen worden geschaard. Is een ingreep of behandeling zuiver cosmetisch, dan is daarvan geen sprake: er moet een therapeutisch doel zijn.

Bij de beoordeling van dat doel mag geen rekening worden gehouden met de subjectieve opvatting van de patiënt. Een medische beoordeling door daartoe gekwalificeerd personeel is wél relevant.

Praktijkbelang

Naar aanleiding van het arrest is in 2013 in het besluit over de medische vrijstelling opgenomen dat het aan de medische beroepsbeoefenaar is te beoordelen of een handeling een therapeutisch doel dient, en dat de Belastingdienst slechts marginaal mag toetsen of de vrijstelling bij cosmetische ingrepen juist wordt toegepast. De inspecteur kan geen inhoudelijk medisch oordeel geven en kan in beginsel ook geen inzage vragen in het medisch dossier, vanwege het beroepsgeheim.

In de praktijk geeft dat een arts de mogelijkheid dossiers het stempel medisch te geven en zo de vrijstelling toe te passen. De Belastingdienst ervaart dat als onwenselijk, en recente rechtspraak stelt grenzen.

De Hoge Raad heeft afgelopen jaar geoordeeld in een zaak over besnijdenissen door artsen in een kliniek, verricht met een religieus of cultureel motief of om hygiënische redenen. De vrijstelling is daarop niet van toepassing, omdat aan de ingreep geen preventieve werking is verbonden. Alleen bij een medische noodzaak geldt de vrijstelling. Het gezichtspunt van degene die de behandeling ondergaat is niet van belang, de medische beoordeling van gekwalificeerd personeel wel.

De Hoge Raad bevestigt daarmee het oordeel van Hof Amsterdam, dat de kliniek de feiten en omstandigheden moet stellen en zo nodig bewijzen op grond waarvan aannemelijk is dat haar handelingen onder de vrijstelling vallen. De kliniek moet dus onderbouwen dat de vrijstelling van toepassing is.

Dat betekent dat de Belastingdienst verder mag gaan dan marginaal toetsen. De beoordelingsvrijheid van de behandelend arts wordt daarmee enigszins ingeperkt, met als doel onjuiste toepassing te voorkomen. Voor artsen en andere beroepsbeoefenaren die ingrepen doen die niet per definitie medisch noodzakelijk zijn, is het dus zaak per ingreep vast te leggen of een medische noodzaak bestaat en waarom.